La cartella clinica rappresenta il documento principale della presa in carico e del processo di assistenza di un paziente, l’atto più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni degente, in quanto al suo interno sono riportate tutte le decisioni assunte nel suo interesse e gli interventi effettuati.
In buona sostanza è un documento sanitario che costituisce la verbalizzazione dell’attività svolta dal reparto ospedaliero con riferimento al singolo degente. Assume una triplice valenza:

1. Medico-legale: in caso di contenzioso rappresenta un elemento di prova con valore probatorio, contestabile solo con una querela di falso;
2. Assistenziale: rappresenta una registrazione precisa delle prestazioni effettuate sul singolo paziente;
3. Storico-documentale: attesta il consenso informato.

Ai sensi del d.p.r. n. 128/1969 la responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica spetta al dirigente di secondo livello della U.O. (primario del reparto), dovendo egli vigilare anche sull’esattezza dei contenuti tecnici della cartella, della diagnosi formulata e della terapia prescritta e praticata.
Una volta dimesso il paziente, la cartella clinica è trasferita nell’archivio centrale, di cui competente del controllo è il direttore sanitario.

Requisiti formali della cartella clinica
In considerazione della rilevanza che assume e della triplice valenza della cartella clinica, è necessaria la presenza di molteplici requisiti, formali e sostanziali:

• CONTESTUALITÀ: l’annotazione del soggetto che la redige (medico o infermiere) deve essere contemporanea all’evento che si sta descrivendo;

• VERIDICITÀ: la verbalizzazione deve corrispondere al vero;

• COMPLETEZZA e CHIAREZZA: la cartella può essere oggetto di esame da parte di diversi soggetti. Dunque la terminologia deve essere chiara e inequivoca.

• RINTRACCIABILITÀ: l’autore che ha redatto deve essere sempre individuabile.

Ai fini della redazione della cartella clinica il personale medico e quello infermieristico sono posti sullo stesso piano di responsabilità. La legge, infatti, recita “esercente la professione sanitaria” senza porre alcuna distinzione tra le figure professionali.

A presto

MN